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來源：醫(yī)谷 作者：莫計劃
近日，財政部正密集對全國77家藥企（涵蓋31省、每省2-3家）進行“穿透式”財務(wù)檢查，圍繞本次檢查有3個特點值得把味：一是，所涉對象90%以上為藥廠，涉嫌嚴(yán)重違法；二是，檢查焦點鎖定在“銷售費用”、“成本”、“收入”的真實性上，這對藥廠而言是最為避諱和恐慌的要害之處；三是，“穿透式”檢查將延伸至藥廠關(guān)聯(lián)方及相關(guān)銷售推廣、廣告、咨詢機構(gòu)，直至延伸到醫(yī)療機構(gòu)。如果此次財政部真正落實“財務(wù)穿透”，可以說77家藥企一個都逃不掉，等于是將他們推向了深淵。
為什么這么說呢？
從2017年起近3年來，A股上市藥品生產(chǎn)企業(yè)年報中的銷售費用持續(xù)猛增、銷費占營收比超50%（最高達73.84%，據(jù)2018年年報綜合統(tǒng)計），這一不尋?，F(xiàn)象首先經(jīng)媒體報道，之后引起了財政、稅務(wù)、審計乃至監(jiān)察等部門的高度關(guān)注。與此同時，一個對于非業(yè)內(nèi)人士較陌生且神秘的詞匯“CSO”頻頻出現(xiàn)，3年間全國突然冒出了幾十萬家CSO公司，這一怪現(xiàn)象極不尋常，而作為承接藥廠銷售外包服務(wù)的CSO與藥廠畸高的銷售費用緊密關(guān)聯(lián)，藥廠通過CSO對醫(yī)生實施學(xué)術(shù)推廣，虛構(gòu)會議、旅游、餐飲、課酬傭金等名目，表面“合規(guī)”，實為做假賬、虛開發(fā)票套洗現(xiàn)金以向醫(yī)生輸送回扣，用回扣刺激醫(yī)生處方從而提升藥品銷量。因此，如果做到“財務(wù)穿透”，與藥廠關(guān)聯(lián)的CSO假賬是不可能逃過檢查的，77家藥企將無一幸免。
那么，問題來了，藥廠銷售費用為何在近3年會突然猛增？對于占營收比超50%的銷售費用，藥廠對這筆龐大費用的流向心知肚明，不會不明白個中風(fēng)險，又是什么原因讓藥廠不得不鋌而走險呢？
直接原因就是2017年起“兩票制”的施行，而根本原因在于已實行10多年的“藥品集中招標(biāo)定價”與“零差率”這兩項藥價管控政策倒逼形成了“高定價、大回扣”的醫(yī)院藥品銷售模式。
先說直接把77家藥企推向深淵的“兩票制”。
一、三年來，“兩票制”倒逼藥廠由“低開”轉(zhuǎn)“高開”，必須親自操控“地下交易”，“高開”使得營銷費用激增至50%以上
新醫(yī)改以來，藥價虛高、回扣泛濫問題愈演愈烈，有關(guān)部門認(rèn)為這是“藥品流通環(huán)節(jié)過多、層層加價”所致，于是2017年2月全面推行藥品“兩票制”，試圖通過壓縮流通環(huán)節(jié)達到降低虛高藥價、打擊回扣的目的。然而，從實施結(jié)果看，“兩票制”確實減少了流通環(huán)節(jié)，但虛高的藥價并沒有因流通環(huán)節(jié)的減少而降低，藥價虛高程度仍然與“兩票制”前一樣，高達5倍、10倍乃至百倍，虛高藥價下藥品回扣在“兩票制”后依舊在醫(yī)院大行其道（2017-2019主流媒體報道藥品回扣案例不勝枚舉，且冰山一角）。
顯然，用“兩票制”解決藥價虛高、回扣泛濫是“開錯方、抓錯藥”。因為，公立醫(yī)院藥價由藥品集中招標(biāo)采購確定，無論是“多票”、“兩票”甚至“一票”（藥廠直送），最終進入到醫(yī)院的必須為中標(biāo)價即醫(yī)院采購價，減少流通環(huán)節(jié)并不能改變虛高的中標(biāo)價，“流通環(huán)節(jié)過多、層層加價”不是導(dǎo)致藥價虛高的原因，藥廠或代理商為了洗出兌付回扣所需的現(xiàn)金，通過各類醫(yī)藥商業(yè)公司（不物流、僅過票）的“倒票”提取出來，換言之，“流通環(huán)節(jié)過多”只不過是集中招標(biāo)采購定價制度的一個結(jié)果而已?！皟善敝啤焙螅帍S以出廠價“高開”來應(yīng)對“兩票”，“高開”后不得不利用原料、包材以及所謂CSO學(xué)術(shù)推廣洗錢，繼續(xù)維系“高定價、大回扣”的營銷體系，否則就只有關(guān)門大吉。
對藥廠而言，隨著“兩票制”的實施，過往“底價代理”容易被媒體揭穿真實底價的風(fēng)險會規(guī)避，再披上學(xué)術(shù)推廣等合規(guī)“外衣”，從而讓地下交易體系更為穩(wěn)固，但藥廠風(fēng)險在于“兩票制”后必須親自上場操控這一地下交易；同時，“高開”后面對成本價與出廠價之間巨大的價差、暴增的銷售費用，在更為龐雜的財務(wù)體系下如何合規(guī)、及時把錢洗出來，以保障“高定價、大回扣”地下體系的正常運轉(zhuǎn)，藥廠對此苦不堪言。而如果洗不出錢來，藥一盒也賣不出去，藥廠不得不鋌而走險，隨時面臨滅頂之災(zāi)。
（1）“兩票制”倒逼藥廠“低開”轉(zhuǎn)“高開”，用合規(guī)“外衣”包裝非法回扣，從而讓地下交易體系更為穩(wěn)固
長期以來，醫(yī)院藥品營銷有“底價開票代理”（低開）和“高價開票自營”（高開）兩種模式，但是“低開”弊端是底價與虛高中標(biāo)價之間價差極大，極易曝光藥品真實底價，藥價虛高、回扣的黑幕一旦被揭穿，首當(dāng)其沖受到?jīng)_擊的是負(fù)責(zé)藥品集中招標(biāo)采購的有關(guān)部門，再是相關(guān)藥品會立即被踢出醫(yī)院，這是藥廠不愿看到的。在“兩票制”作用下，“出廠價高開”成為藥廠唯一選擇，把回扣暗含在出廠價中，使得出廠價接近中標(biāo)價，避免了底價被暴露后的上述風(fēng)險，從而“兩票制”讓“高定價、大回扣”的地下交易體系更為穩(wěn)固、安全。
再說回扣，長期以來，給醫(yī)生輸送藥品回扣有“現(xiàn)金”和“學(xué)術(shù)回扣”兩種方式。前者為大多數(shù)國內(nèi)藥廠采用，但現(xiàn)金交易極易被偷拍、錄音，一抓一個準(zhǔn)；而進口合資藥廠，則通常以“學(xué)術(shù)推廣”的合規(guī)名義變相輸送回扣（課酬、論文、旅游、禮品等），GSK賄賂門（通過旅行社、餐飲店、酒店洗錢）就是“學(xué)術(shù)回扣”的縮影?！皟善敝啤焙螅瑖鴥?nèi)藥廠紛紛轉(zhuǎn)型通過各種方式披上合規(guī)外衣，從生產(chǎn)研發(fā)環(huán)節(jié)的原材料與包材采購、研發(fā)（偽新藥），到銷售推廣環(huán)節(jié)通過CSO對醫(yī)生實施學(xué)術(shù)推廣，虛構(gòu)會議、旅游、餐飲、課酬傭金等名目，較“兩票制”前可以更“合規(guī)”、安全地洗出現(xiàn)金、給醫(yī)生輸送回扣。
（2）“兩票制”倒逼藥廠親自操控地下交易，“高開”后激增的銷售費用以及洗錢的迫切性，令藥廠苦不堪言且面臨巨大風(fēng)險
“高開”使得藥廠銷售費用較“兩票制”前陡升，財務(wù)（洗錢）成本增加，現(xiàn)金壓力巨大，若洗不出錢來，地下體系就轉(zhuǎn)不動。為此，藥廠必須自建洗錢體系，這就需要向所謂的CSO（表面看是咨詢、旅游、廣告、會務(wù)、策劃等營銷外包，實質(zhì)是做假賬、洗錢）支付“銷售服務(wù)費”——實質(zhì)是給醫(yī)生回扣。如此一來，藥廠財報上的銷售費用會激增，引得相關(guān)部門的注意，如若處理不好，會面臨關(guān)門風(fēng)險。
“兩票制”前的底價代理模式下，藥廠按照集中招標(biāo)采購中標(biāo)價的10%～30%左右（業(yè)內(nèi)稱“一零扣、三零扣”）的底價開票給過票公司，代理商（自然人）通過醫(yī)藥經(jīng)營公司配送到醫(yī)院，再經(jīng)過票公司洗錢?！皟善敝啤焙螅瑥牧魍ōh(huán)節(jié)洗錢的路走不通了，原由過票公司高開發(fā)票的工作改由藥廠上場操作，給醫(yī)生的現(xiàn)金需要通過CSO找票沖抵，為了從業(yè)務(wù)和財務(wù)邏輯上表現(xiàn)出合規(guī)性必然要作假，推高了洗錢的周期與成本，加大了藥廠財務(wù)壓力和風(fēng)險。如果洗不出錢來，藥品一盒也開不出去。
顯然，“兩票制”的政策邏輯從開始就是錯誤的，“兩票制”不但無法解決藥價虛高、回扣泛濫等問題，反而導(dǎo)致地下回扣交易體系更加穩(wěn)固。那么，導(dǎo)致上述一系列問題的根本原因是什么？荒謬的“兩票制”又為何要強制推行呢？
上文已述，唯一決定藥品在醫(yī)院的采購與銷售（零差率，平進平出）價格的是省級集中招標(biāo)采購（包括各地帶量采購、限價掛網(wǎng)、GPO、藥交所）確認(rèn)的中標(biāo)價（或稱掛網(wǎng)價），是集中招標(biāo)采購定價與零差率這兩項藥價管控政策導(dǎo)致了藥價虛高、回扣泛濫等一系列嚴(yán)重問題，原因在于：
（1）集中招標(biāo)采購是以“集中采購”之名行“行政定價”之實，在采購價被招標(biāo)事先確定的政策下，藥企在向醫(yī)療機構(gòu)銷售藥品時就無法開展公開競價，從而倒逼地下交易（回扣）的競爭成為提升銷量的唯一辦法。
（2）在集中招采定價的同時，零差率的實行也使得醫(yī)療機構(gòu)的藥品采購價格越高、地下獲利越多。零差率即醫(yī)院藥品以中標(biāo)價平進平出，在中標(biāo)價被事先確定的情況下，藥企之間公開的價格競爭仍然失效，藥品銷量只取決于醫(yī)生處方，誰不搞“高定價、大回扣”誰就只能退出醫(yī)院。
在上述“兩項政策”疊加作用下，正常的市場體系被破壞，讓正常的價格競爭機制失靈，倒逼藥企只能開展“高定價、大回扣”的地下競爭，形成了一個龐大、黑暗的地下利益鏈，更為嚴(yán)重的是虛高的藥價由集中招標(biāo)采購利用政府信譽來“背書”，讓醫(yī)院、醫(yī)生有理由推卸采購、處方高價回扣藥的罪責(zé)。
錯誤的邏輯自然有荒唐的結(jié)果，有關(guān)部門不試圖去解決導(dǎo)致上述嚴(yán)重問題的“兩項政策”，反對“兩票制”這種明顯存在邏輯錯誤的政策大肆推崇，葫蘆里到底賣的什么藥？
新醫(yī)改10年來，在上述“兩項政策”倒逼之下，公立醫(yī)院藥品從出廠、投標(biāo)、入院直至醫(yī)生處方，形成了一個完整的地下利益體系（以中標(biāo)價計）：
對藥廠而言，低價中標(biāo)就是“死標(biāo)”--沒有給醫(yī)生回扣的空間，藥不可能有銷量；若高價中標(biāo)，回扣空間大，銷量自然翻番。由此，集中招標(biāo)采購定價決定了企業(yè)存亡，藥廠動用一切資源攻關(guān)謀取高定價，這讓藥品招標(biāo)成為權(quán)力尋租沃土，形成以招標(biāo)目錄、招標(biāo)規(guī)則（分組、賦分）、配送商遴選等為勾兌標(biāo)的，從部省、地市直至縣的一個雁過拔毛的地下利益鏈。（現(xiàn)公立醫(yī)療機構(gòu)年藥采額超1.3萬億，按上表3%計攻關(guān)費，權(quán)力蛋糕何等誘人？?。?/span>
面對如此巨大的誘惑，他們怎么可能愿意放手呢？換句話說，維護了“兩項政策”就等于維護了自身權(quán)力及權(quán)力背后的尋租利益。近年來，藥價中標(biāo)價虛高、回扣泛濫、藥采腐敗等丑聞不斷被央視等媒體曝光，社會反映十分強烈，每次兩會期間都有聯(lián)名要求取消藥品集中招標(biāo)采購和零差率這兩項政策的提案，令有關(guān)部門膽戰(zhàn)心驚，而實施“兩票制”的結(jié)果是倒逼藥廠出廠價“高開”（把回扣暗含在出廠價中，使得出廠價接近中標(biāo)價），從而避免了暴露底價的風(fēng)險（幫其除掉這一心頭之患），讓“高定價、大回扣”的地下交易體系更為穩(wěn)固、安全，讓有關(guān)部門招標(biāo)大權(quán)牢不可破，在“兩票制”之后，門前進貢者依舊車水馬龍。
不僅如此，從藥品業(yè)務(wù)層面來看，在實行“兩票制”之前，“高定價、大回扣”的營銷模式已經(jīng)使得藥品進入醫(yī)院的供貨渠道長期固定且牢不可破（這給予利益輸送以便利與安全），而在“兩票制”的行政強制下，藥品出廠后的第一票必須直接“高開”到配送企業(yè)，這就杜絕了藥品流通企業(yè)之間的價格競爭，讓商品流通本應(yīng)具備的價格發(fā)現(xiàn)功能徹底喪失，藥品區(qū)域原有供貨渠道進一步固化，虛高藥價得到了最有效保護。“兩票制”用行政手段加劇了渠道壟斷，從而穩(wěn)固了罪惡的地下利益體系。
上述“兩項政策”執(zhí)行的范圍越廣、力度越大，問題就越深重，而面對日益嚴(yán)重的問題，有關(guān)部門利用強大的宣傳機器把問題的成因誘導(dǎo)為政策執(zhí)行不到位所致，將不當(dāng)管制造成的惡果轉(zhuǎn)化為進一步加強管制的理由，形成惡性循環(huán)。
當(dāng)前，要徹底解決“藥價虛高、回扣泛濫、廉價藥短缺、醫(yī)患沖突、醫(yī)保穿底”這一系列愈演愈烈的問題，就必須取消藥品“集中招標(biāo)定價”、“零差率”、“兩票制”這3項政策，如果這3項政策不取消，其他所有醫(yī)改措施都會適得其反。包括：三醫(yī)聯(lián)動、帶量采購、家庭醫(yī)生、支付方式改革、薪酬制度改革等。
當(dāng)前唯一的解決辦法是實行政府只管藥品醫(yī)保支付價（非醫(yī)保藥品只管最高零售限價）的政策，把確定藥品采購價的權(quán)力歸還給醫(yī)院，建立允許醫(yī)院通過降低藥品成本獲益的機制，醫(yī)院自然會產(chǎn)生降低藥品采購價的動力，底價購進就沒有回扣的空間；沒有回扣的刺激，醫(yī)生就沒有過度用藥的動力，藥物濫用就會得到遏制，患者藥費負(fù)擔(dān)將因為用藥量的減少而大幅下降，且少受藥害之苦，醫(yī)患關(guān)系就會得到改善；藥企沒有必要也不可能采用“高定價、大回扣”的競爭模式，質(zhì)量、服務(wù)、價格的公開競爭將代替攻關(guān)權(quán)力部門及院長、醫(yī)生的競爭。
我們必須尊重當(dāng)今我國市場經(jīng)濟下的客觀規(guī)律，實行政府只管藥品醫(yī)保支付價政策，建立醫(yī)院“購進價格越低、獲利就越多”的市場化機制，是解決目前藥價虛高、回扣泛濫、藥物濫用等一系列嚴(yán)重問題的唯一辦法。望有關(guān)部門盡快取消上述3項罪惡滔天的政策，不要再繼續(xù)忽悠領(lǐng)導(dǎo)、忽悠百姓，不要再讓醫(yī)藥成為“誰不違法，誰就不能生存”的畸形產(chǎn)業(yè)！
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