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來源：八點健聞
特約作者：葉縵依
2016年，一份由世界銀行、世界衛(wèi)生組織和中國財政部、國家衛(wèi)生計生委、人力資源和社會保障部歷時兩年的醫(yī)改聯(lián)合研究出爐，這份著名的“三方五家”報告明確提出，要“建設(shè)基于價值的優(yōu)質(zhì)服務(wù)提供體系”，建議中國應(yīng)當堅持醫(yī)改方向和目標，從以醫(yī)院為中心、側(cè)重服務(wù)數(shù)量和藥品銷售的模式，轉(zhuǎn)向以健康結(jié)果為重點，建立高價值的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。這是中國政府首次提出“價值醫(yī)療”。
在此之后，對價值醫(yī)療的研究如火如荼地在中國開展，《中國腫瘤患者服務(wù)升級報告》、價值醫(yī)療“5E框架”的提出、《推動中國腫瘤價值醫(yī)療持續(xù)發(fā)展行業(yè)報告》等一系列成果陸續(xù)出爐，這些社會學術(shù)成果也開始積極反哺政策制定。
三年時間，對于中國的醫(yī)療行業(yè)、對于中國的患者，價值醫(yī)療到底改變了什么？
政策制定和執(zhí)行逐步往價值醫(yī)療方向邁進
2019年8月17日，由健聞傳媒主辦，健康報、上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心協(xié)辦，百時美施貴寶作為首席戰(zhàn)略合伙伙伴的“2019價值醫(yī)療高峰論壇”上，上海市衛(wèi)健委主任鄔驚雷的這樣概括了這三年中國對價值醫(yī)療的研究：“無論是‘4+7帶量采購’、提升縣域醫(yī)共體服務(wù)能力，還是精準醫(yī)療的推進和普及，醫(yī)改到現(xiàn)在，可以看到我們現(xiàn)在政策的制定和執(zhí)行都逐步地在往價值醫(yī)療方向邁進。”
鄔驚雷說：“對于我們服務(wù)提供方來講，要去除那些不合理的、不合規(guī)的、無效的服務(wù)，才使得我們的針對性能夠更強，也就是我們現(xiàn)在所提倡的價值醫(yī)療，對于我們整個的衛(wèi)生服務(wù)是非常有用的。對于支付方來講，尤其是現(xiàn)在中國成立了醫(yī)療保障局，以后的支付一定是看到整體的服務(wù)績效如何，而不是簡單的按單一的項目付費的”。
7月15日，國務(wù)院《關(guān)于實施健康中國行動的意見》重磅發(fā)布，內(nèi)容涵蓋全方位干預(yù)健康影響因素、維護全生命周期健康、防控重大疾病三個方面共15個專項行動計劃。
國家衛(wèi)健委中國人口宣教中心主任姚宏文認為，這是“從國家層面部署未來十年疾病預(yù)防和健康促進工作，為實現(xiàn)健康中國戰(zhàn)略目標繪制出了施工圖、路線圖”。其中就提到：“建立完善抗癌藥物臨床綜合評價體系，針對臨床急需的抗癌藥物，加快審評審批流程。完善醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整機制，按規(guī)定將符合條件的抗癌藥物納入醫(yī)保目錄。”
在醫(yī)療服務(wù)層面，行動意見也提出：“推動健康服務(wù)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革……要提升健康服務(wù)的公平性、可及性、有效性。”
有業(yè)內(nèi)人士認為，或許站在今天的時間點上，我們還看不出《意見》背后隱藏的巨大價值取向，但其實，它已告訴我們醫(yī)院、醫(yī)藥、醫(yī)療、醫(yī)保未來數(shù)年的發(fā)展方向。
在細分領(lǐng)域的政策其實已經(jīng)可以察覺這些價值取向。
今年4月，國家衛(wèi)健委印發(fā)《關(guān)于開展藥品使用監(jiān)測和臨床綜合評價工作的通知》，明確各級衛(wèi)生健康行政部門要科學運用藥品臨床綜合評價結(jié)果，加強與醫(yī)保、藥監(jiān)等部門的溝通共享。業(yè)內(nèi)對此解讀為，意味著將開展藥物類別衛(wèi)生技術(shù)評估，進行質(zhì)量控制、實時糾偏。屆時，醫(yī)藥行業(yè)將迎來大洗牌，“安全無效藥”將會被淘汰。而對臨床價值、生存獲益價值明顯的藥物將更多惠及患者。
價值醫(yī)療在中國的討論也助力了一些基本概念和共識的厘清。
北京大學腫瘤醫(yī)院醫(yī)保處處長冷家驊表示：“過去在基本醫(yī)療保險方面，我們一直談的是保基本，但是如何定義基本大家并不清楚？現(xiàn)在我們心目中的基本醫(yī)療保險實際上已經(jīng)從保基本過渡到保根本，包括基藥目錄有了很多并不是很便宜的藥，而是在該領(lǐng)域里必不可少的最有價值的藥物，現(xiàn)在大家認為這個更切合基本醫(yī)療的保基本的概念。”
國家衛(wèi)健委衛(wèi)生發(fā)展研究中心副主任張毓輝說：“目前大家基本的共識就是我們用既定的資源，讓居民獲得最大的產(chǎn)出，這也是我們健康中國在決策實施過程中所應(yīng)該遵循的一個原則。價值醫(yī)療的實現(xiàn)需要我們形成一個能夠以健康為中心的政策體系。”
衛(wèi)生技術(shù)評估或成醫(yī)保目錄更新重要參考
雖然是一個舶來品概念，但是經(jīng)過三年多的倡導，價值醫(yī)療也在中文語境得到了越來越大的共鳴。有一個數(shù)據(jù)很能反映這一趨勢。根據(jù)中國知網(wǎng)的數(shù)據(jù)，將近三分之一有關(guān)價值醫(yī)療的論文是近三年撰寫發(fā)表，這體現(xiàn)越來越多的中國衛(wèi)生學者開始關(guān)注和重視這一話題。
價值醫(yī)療是指在單位健康投入內(nèi)獲得更高的健康獲益。這在醫(yī)保資金控費形式嚴峻的當下，有著格外重要的意義。
上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林認為：“實際上價值醫(yī)療無時無刻不存在，特別去年超級醫(yī)保局成立以后，藥品零差率、帶量采購、騰籠換鳥、最近8月初出的耗材的治理方案，包括腫瘤治療藥進醫(yī)保，都是價值醫(yī)療活生生的例子”。
根據(jù)國家癌癥中心發(fā)布的最新數(shù)據(jù)，2015年全國癌癥發(fā)病約392.9萬例，全年死亡約233.8萬人，加上存量患者，全國癌癥病人應(yīng)該超過1000萬。
金春林在演講中說：“醫(yī)療質(zhì)量是價值醫(yī)療的核心”。免疫治療是腫瘤治療領(lǐng)域的新突破，跟過去的治療方法相比，治療效果更好、副作用更小，代表著更高的醫(yī)療質(zhì)量。如何提高這一類創(chuàng)新藥物的可及性，牽動著上千萬家庭的幸福。
在今年的價值醫(yī)療大會上，“騰籠換鳥”這個詞被反復(fù)提及。
所謂“騰籠換鳥”，核心就是改善用藥結(jié)構(gòu)，為公立醫(yī)院改革騰出空間。比如用治療藥替換輔助藥，用創(chuàng)新藥替換專利到期藥，用醫(yī)療服務(wù)替換藥品等。
百時美施貴寶中國大陸及香港地區(qū)總經(jīng)理Marek Vasicek，在價值醫(yī)療大會上提到了在今年發(fā)布的中國首個免疫腫瘤藥物經(jīng)濟學評估價值報告。這份由復(fù)旦大學公共衛(wèi)生學院衛(wèi)生經(jīng)濟學教授胡善聯(lián)指導并參與的報告，證實對照化療，免疫腫瘤藥物帶給患者、醫(yī)療機構(gòu)和社會的成本效果是多維度的。比如對比傳統(tǒng)化療，納武利尤單抗使每位患者后續(xù)治療費用節(jié)省約59%；每位患者在接受治療期間能節(jié)約不良反應(yīng)平均管理費用達98%。同時，基于中國Check Mate 078 Ⅲ期臨床研究的醫(yī)療資源利用數(shù)據(jù)顯示，納武利尤單抗良好的安全性與疾病預(yù)后可有效降低住院率達46%，幫助醫(yī)院節(jié)省醫(yī)療資源，從而更合理地利用節(jié)省的醫(yī)療資源幫助更多患者或推動醫(yī)療服務(wù)創(chuàng)新。
有不少學者呼吁，開展藥物經(jīng)濟學研究的意義目前已經(jīng)格外凸顯。2018年，中國藥監(jiān)部門批準上市的創(chuàng)新藥達到了48個，如何讓這些創(chuàng)新藥物惠及患者，需要做好算術(shù)題。
百時美施貴寶中國高級副總裁、市場準入總裁傅旭東認為，一個藥品的價值隱含著幾個層面：
首先是臨床的價值，免疫藥物上市，患者在過去的化療之外多了一個治療路徑；第二個是患者價值，新的藥物給患者帶來長期生存希望和更高的生命質(zhì)量；第三個是社會價值，住院率降低，大大減少了陪護成本；最后一個是經(jīng)濟價值，創(chuàng)新藥可以有效減少后續(xù)治療費用并節(jié)約不良反應(yīng)平均管理費用，從而減少整體治療費用。
傅旭東說：“綜合來看，就是人文的價值，以患者為中心的價值”。
充分發(fā)揮衛(wèi)生技術(shù)評估的作用能為藥物遴選與準入提供實際價值參考，接軌臨床需求。此外還能為國家制定醫(yī)保目錄提供參考，尤其是有限的醫(yī)保基金“騰籠換鳥”精細化管理，為國內(nèi)外創(chuàng)新藥在中國的醫(yī)保支付與議價政策提供支持，以鼓勵產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新，指導臨床實踐合理用藥，實現(xiàn)患者獲益。
除了“騰籠換鳥”，金春林認為“不是一味控制費用就是價值最大化，我們有些沒滿足的醫(yī)療需求，很多新的技術(shù)創(chuàng)新的手段，因為沒錢就不讓患者使用，這是不對的。適當?shù)耐度耄莾r值醫(yī)療增量調(diào)整的關(guān)鍵因素。”
金春林直言：“有些新技術(shù)是確實帶來了效果提高，費用降低、住院天數(shù)縮短，出院后生命質(zhì)量提高、生存率提高。會用新技術(shù)可能是雙贏，技術(shù)帶來創(chuàng)新，真正的新技術(shù)提高療效，總成本會降低。”
價值醫(yī)療最后一公里：建立正向激勵
雖然價值醫(yī)療、衛(wèi)生技術(shù)評估在中國的推進蹄疾步穩(wěn)，但是對于感受最明顯的患者用藥可及性，依然有巨大的改善空間，特別是在藥物可及性與醫(yī)院考核發(fā)生矛盾和壓力的時候。
張毓輝直言，“現(xiàn)在還存在體系上、理念上不符合價值醫(yī)療的地方，在我們的結(jié)構(gòu)上、配置上也有這些問題。”
冷家驊就提到：“我們不折不扣的執(zhí)行了主管部門的要求，為了讓患者能直接在院內(nèi)用到藥，把所有必須藥物都納入到醫(yī)院的藥房，這點上便利性是做到了。但是帶來的一個直接的代價可能就是指標不好看。”
雖然多地政策上明確規(guī)定，創(chuàng)新藥物不納入藥占比，但是還涉及到醫(yī)院的實質(zhì)補償比的問題，不論是醫(yī)管中心還是醫(yī)保局，還是有相應(yīng)的測算考評指標對患者在院內(nèi)獲得創(chuàng)新藥進行限制。
冷家驊認為，醫(yī)保支付對醫(yī)療行為具有非常大的影響力，醫(yī)療行為的評價指標是非常重要的。
“我個人認為價值醫(yī)療就是把合理性醫(yī)療做一個數(shù)據(jù)化的考評，用數(shù)據(jù)、模型來說明它的合理性，替代目前我們比較粗糙的評價指標。”
對此金春林建議，為了貫徹價值醫(yī)療理念，對醫(yī)療機構(gòu)要有正向的激勵機制，“醫(yī)改最重要的問題是要建立正向激勵機制。用較低的整體費用治好病之后，應(yīng)該得到更大的激勵，而不是負向結(jié)果，這是醫(yī)改很重要的一點。”
而在傅旭東看來，解決價值醫(yī)療的“最后一公里”問題意義巨大。“從政策層面上必須清楚，怎么樣保落實，讓患者真正能夠享受到大國醫(yī)保帶來的福利，這可能是未來我們在制度設(shè)計上應(yīng)該去考量的一個問題。”
Marek Vasicek 在演講中說：“患者是百時美施貴寶一切工作的中心，在創(chuàng)新的驅(qū)動下，無論是在全球還是在中國，百時美施貴寶都是首家將免疫腫瘤藥物帶入市場的制藥企業(yè)。我們很高興看到近年來通過提高創(chuàng)新藥物可及性以及可支付性，在解決癌癥患者需求以及為患者帶來長期生存希望等方面所取得的進展，對于能夠參與其中貢獻一份力量，我們感到非常的榮幸，并且希望可以繼續(xù)和各方展開合作，通過價值醫(yī)療為癌癥患者帶來更多的價值”。
價值醫(yī)療，不僅僅是患者與疾病的較量，更是一個社會支付體系與群體利益最大化的理性考量。價值醫(yī)療的實現(xiàn)，需要聯(lián)動醫(yī)保、醫(yī)療機構(gòu)、藥企、患者等多個環(huán)節(jié)，更需要秉承醫(yī)療初心，貼近患者需求。如同姚宏文所言：任何一個理念從誕生到發(fā)展都不是一蹴而就的，它既要符合時代的需要，又要有一群志同道合的人來齊心推動，更要經(jīng)過實踐的檢驗，并在實踐中完善成熟。
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