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來源： 新浪醫藥新聞
文丨趙衡
隨著城鄉居民醫保個帳的取消，職工醫保個帳的改革將成為下一步改革的重點。
近日，國家醫保局在其官網上發布的《國家醫療保障局對十三屆全國人大二次會議第7215號建議的答復》上給出了其對職工醫保個帳改革的一些基本原則，這有助于我們來判斷職工醫保個帳的基本政策走向：“總的考慮是，同步推進改革完善個人賬戶和開展普通門診統籌兩項工作，具體措施考慮主要包括：改進個人賬戶計入辦法，規范個人賬戶使用范圍，增強門診共濟保障功能，健全對門診醫療服務和費用的監管”。
從上述的原則來看，職工醫保個帳在中短期內肯定不會取消，這有助于消解市場的擔憂。但是，通過改革個帳和加強門診統籌，職工醫保個帳的總盤子和適用范圍都將改變，這對院外的藥品零售和院內的醫療服務和藥品的使用都將帶來很大的影響。
首先，改進個帳計入方法意味著個帳的資金注入將減少，個帳總規模將出現下降。目前，職工醫保個帳的結余雖然平均到單個職工賬戶的金額較小，但總規模已經達到7000億，賬戶資金閑置不利于醫保的互濟功能，使得醫保資金沒有被有效利用，在部分地區更催生了套現濫用的問題。為了提高醫保資金的利用效率和提高其互濟性，未來縮減個帳資金的主要手段是將雇主繳納部分逐步減少直至取消，個人繳納部分是否會逐步納入統籌則需進一步觀察政策的趨勢。
當前大部分地區的個帳會將雇主繳納部分的20%-30%左右注入職工個帳，剩余部分進入統籌。如果將雇主繳納部分逐步降低注入個帳，直至全部納入統籌，個帳的當年資金規模將下降至原有的50%-70%。考慮到個帳主要還是集中在醫療機構使用，這將持續加大醫療機構的門診統籌的比例。
藥品零售渠道則將持續受到壓縮。根據國家醫保局發布的2018年統計公報，2018年職工醫保參保人員醫療總費用12140億元，比上年增長26.9%，其中醫療機構發生費用10495億元，個人賬戶在藥店支出費用1645億元。而2018年零售藥店藥品銷售額為2869億元，這意味著零售渠道57%的藥品銷售收入來自醫保，一旦醫保個帳縮減，零售藥店的中長期藥品收入將面臨下降。
當然，未來也有可能將門診統籌的藥品獲取向藥店開放，但需要建立處方流轉和監管體系。更重要的是醫生的經濟動力必需不再受到藥品影響，否則處方外流仍較困難，即使藥店能獲取門診統籌的醫保額度，處方尤其是來自基層醫療機構的處方不流出，對藥店仍然是有著一定的利空。
其次，規范使用范圍將縮減原先的個帳使用范圍。原先在部分個帳較為充裕地區，職工醫保個帳可購買體育健身卡，體檢卡或者購買保健品等。隨著醫保待遇清單管理制度的推行，部分不符合規范的個帳使用模式將無法進行，特別是保健品等以后很難再會被納入醫保。從國家醫保局成立以來的一系列政策來看，職工醫保個帳未來發展的方向會集中在加深醫療保障上。因此，類似用個帳購買商業健康險等將是未來個帳使用的適用方向。
再次，推進門診統籌將利好醫療機構。由于個帳金額縮減，個人未來在購藥上更多的將進入醫療機構。從當前發展的趨勢來看，藥品雖然在基層醫療機構獲得了兩位數的增長，但這主要得益于基層藥品目錄和三級一致，而非真正的基層醫療機構的市場份額獲得了很大的增長。從衛健委2018年的統計年鑒來看，基層醫療機構在門診診次的占比持續萎縮，2013年基層占61%，2017年下降到56%。而各級別醫院中增長最快的是三級醫院，從2013年占比18%上升到2017年的22%。因此，雖然基層仍然是診次占比最高的板塊，但基層收到醫保額度的影響，開具藥品多以低價藥為主。三級醫院將從醫保門診統籌獲取更多的市場份額。
最后，加強監管是指在門診和非醫療機構都加強管理。門診統籌的費用管理難度遠高于住院，由于門診費用發生頻繁、可及性更強、濫用的可能性也更高，需要強化監管。由于中國基層整體技術能力偏弱，門診病人更多的是將其視為開藥手段，這導致醫保浪費和流失嚴重。而高等級醫院的監管雖然正在加強，但如何對門診統籌監管還需有進一步的措施。
另一方面，對藥店和互聯網渠道的監管需加強，由于個帳的套現沖動較強，之前個帳欺詐和套保的事件時有發生。隨著醫保基金監管的加強，未來在零售渠道進行套保的難度將越來越大，這導致零售渠道的藥品營收會受到一定的沖擊。
總之，職工醫保個帳的改革將逐步推進并完善，個帳規模縮小和規范化將是短期內的主要目標，門診統籌的發展和監管則是中長期的目標，也需要等待醫保在門診精細化管理能力的提升。
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